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Le ticket modérateur ou Tiers Payant
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.
Le forfait hospitalier
Lors d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l’hôpital et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d’hospitalisation peuvent vous permettre d’en être exonérés.
Un montant unique et payable par chacun dès la première nuit.
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement entraînés par son hospitalisation.
Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.
Le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à :
- 20 euros par jour en hôpital ou en clinique
- 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé
L’Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire.
Les consultations
L’Assurance Maladie vous détaille les tarifs des consultations et les règles de remboursement applicables en fonction de votre situation (secteur conventionnel de votre médecin, votre situation dans le parcours de soins coordonnés, etc).
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 %.
Le remboursement de l’Assurance Maladie
Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel.
Un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas d’une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Dans le cadre du parcours de soins, la prise en charge par l’Assurance Maladie est de 70 % du tarif conventionnel.
Vous consultez votre médecin traitant
Vous consultez :
• votre médecin traitant, c’est-à-dire celui que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie en remplissant le formulaire « Déclaration du médecin traitant » (formulaire n° 3704) ;
• ou son remplaçant ;
• ou un autre médecin en cas d’éloignement de votre résidence habituelle.
Lunettes et lentilles
Vous êtes myope, hypermétrope, astigmate ou presbyte et vous devez porter des lunettes ou des lentilles ? Vos lunettes ne sont plus à votre vue ? Toutes les informations sur la prise en charge des lunettes de vue et des lentilles de contact.
Quels professionnels de santé s’occupent de votre vue ?
L’ophtalmologiste
C’est le médecin spécialiste des yeux et de la vision. C’est lui qui, le plus souvent, prescrit des lunettes de vue ou des lentilles de contact. Il surveille vos yeux et votre vue, réalise des examens, détecte d’éventuels troubles ou maladies, prescrit des médicaments, de la rééducation ou réalise des interventions chirurgicales sur l’œil.
L’opticien
C’est le professionnel paramédical qui réalise des lunettes de vue et délivre des lentilles de contact sur ordonnance du médecin. Dans certaines conditions, il peut également renouveler vos lunettes en les adaptant à votre vue sans nouvelle ordonnance du médecin ; il réalisera au préalable un contrôle de votre vue.
Une offre personnalisée chez l’opticien
Votre médecin vous a prescrit des lunettes ou des lentilles. Une fois muni de votre ordonnance, rendez-vous chez l’opticien. C’est à lui de vous informer sur les différents verres de lunettes ou types de lentilles que vous pouvez choisir, les options éventuelles (par exemple : verres antireflets, verres incassables, etc.), les tarifs et le montant remboursé par l’Assurance Maladie. Il devra notamment vous remettre, avant la vente, un devis qui vous permettra de choisir en toute connaissance de cause.
L’orthoptiste
C’est le professionnel paramédical qui réalise, sur prescription médicale, des dépistages, des explorations de la vision, des actes de rééducation et de réadaptation de la fonction visuelle.
Le remboursement des lunettes pour les plus de 18 ans
La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 2,84 euros.
Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction.
À noter :
- Vous pouvez être remboursé d’une à plusieurs paire(s) de lunettes par an, si votre affection évolue.
- Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
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